[vc_row][vc_column width=”2/3″][vc_row_inner][vc_column_inner width=”1/6″][/vc_column_inner][vc_column_inner width=”2/3″][vc_empty_space height=”32px”][vc_column_text]

KIFID nr. 93 d.d. 12 april 2011

Uitspraak Geschillencommissie Financiële Dienstverlening nr. 93

d.d. 12 april 2011

(mr. R.J. Verschoof, voorzitter, mr. B.F. Keulen en dr. B.C. de Vries, leden en mr. F.E.

Uijleman, secretaris)


Samenvatting

Arbeidsongeschiktheidsverzekering. Consument heeft twee claims ingediend op zijn bij

Aangeslotene lopende arbeidsongeschiktheidsverzekeringen. Beide claims zijn door

Aangeslotene afgewezen. Consument vordert dat Aangeslotene de laatste claim alsnog

honoreert. De Commissie heeft deze vordering afgewezen omdat Consument niet heeft

aangetoond dat hij tussen beide claims volledig en aaneengesloten dertig dagen heeft gewerkt

als bedoeld in artikel 2.6 sub b van de verzekeringsvoorwaarden.

 

  1. Procedure

De Commissie beslist met inachtneming van haar Reglement en op basis van de volgende

stukken:

– het door de Ombudsman Financiële Dienstverlening overgelegde dossier;

– het verzoek tot geschilbeslechting met bijlagen, ontvangen op 17 december 2009;

– het antwoord van Aangeslotene van 7 juli 2010;

– de repliek van Consument van 5 augustus 2010;

– de dupliek van Aangeslotene van 2 september 2010;

– zittingsaantekeningen van Aangeslotene van 14 maart 2011.

De Commissie heeft vastgesteld dat tussenkomst van de Ombudsman Financiële

Dienstverlening niet tot oplossing van het geschil heeft geleid. De Commissie heeft voorts

vastgesteld dat beide partijen het advies als bindend zullen aanvaarden.

De Commissie heeft partijen opgeroepen voor een mondelinge behandeling op 14 maart

2011.

2/5

 

  1. Feiten

De Commissie gaat uit van de volgende feiten:

2.1 Consument heeft met ingang van 1 december 2007 bij Aangeslotene vier

arbeidsongeschiktheidsverzekeringen gesloten onder de benaming “maandlastbeschermingsverzekering”.

Twee van deze verzekeringen zijn gesloten voor een

verzekerd maandbedrag van € 2.000,- en twee voor een maandbedrag van € 1.000,-.

2.2 Op 14 december 2007 heeft Consument een beroep gedaan op uitbetaling ingevolge

deze verzekeringen wegens arbeidsongeschiktheid. Op het schadeformulier voor

ziekte van 26 februari 2008 heeft Consument aangegeven dat hij op 14 december

2007 ziek is geworden vanwege “afklemming van [een] vinger” en dat hij op deze

datum voor het laatst heeft gewerkt.

2.3 Bij brief van 10 maart 2008 heeft Aangeslotene het verzoek van Consument om over

te gaan tot uitbetaling krachtens de verzekeringen afgewezen met een beroep op

artikel 2.5 sub a van de van toepassing zijnde verzekeringsvoorwaarden. Dit artikel

luidt – voor zover hier relevant – als volgt:

Uitsluitingen

Voor deze verzekering bestaat geen recht op uitkering als het volgende het geval is:

  1. Indien de verzekerde binnen 30 dagen na de ingangsdatum van deze verzekering

ziek wordt;

  1. (…)”

2.4 Op 18 april 2008 heeft Consument wederom een claim ingediend op zijn ongevallenverzekeringen

wegens arbeidsongeschiktheid. Op het betreffende schadeformulier

voor ziekte heeft Consument vermeld dat hij op 19 februari 2008 ziek is geworden

als gevolg van rugklachten, dat hij op deze datum voor het laatst heeft gewerkt en dat

hij nog steeds ziek is.

2.4 Bij brief van 30 september 2008 heeft Aangeslotene, onder verwijzing naar artikel 2.6

sub b van de van verzekeringsvoorwaarden, ook deze claim afgewezen. Artikel 2.6

luidt als volgt:

2.6 Opeenvolgende claims

Als de verzekerde eerder een claim heeft ingediend wegens ziekte en deze claim is

niet toegewezen of is geëindigd om welke reden dan ook, dan kan de verzekerde

opnieuw een claim indienen als:

3/5

  1. De verzekerde 180 dagen volledig en aaneengesloten heeft gewerkt als het gaat om

dezelfde ziekte;

  1. De verzekerde 30 dagen volledig en aaneengesloten heeft gewerkt als het gaat om

een andere ziekte.”

2.3 Bij brief van 19 december 2008 heeft Consument bezwaar gemaakt tegen de afwijzing

van beide claims. Aangeslotene heeft dit bezwaar bij brief van 4 februari 2009 afgewezen.


  1. Geschil

3.1 Consument vordert van Aangeslotene uitkering onder de vier verzekeringen voor de

bij hem opgetreden arbeidsongeschiktheid wegens rugklachten.

3.2 Deze vordering steunt, kort en zakelijk weergegeven, op de volgende grondslagen.

– Op 14 december 2007 is de eerste claim wegens een afgeklemde vinger bij

Aangeslotene gemeld. Consument stelt dat hij nadien, ondanks zijn arbeidsongeschikt,

zo goed en zo kwaad als het ging heeft doorgewerkt totdat op 19 februari 2008 rugklachten

ontstonden. Als gevolg van de rugklachten stelt Consument niet langer in

staat te zijn geweest om te werken.

– Consument stelt dat Aangeslotene hem pas drie maanden na de eerste schademelding

in december 2007 heeft bericht dat zijn claim niet onder de dekking valt van

de arbeidsongeschiktheidsverzekeringen. Consument is van mening dat Aangeslotene

hem dit al veel eerder had moeten meedelen, omdat zij er op het moment van de

schademelding al mee bekend was dan wel kon zijn dat de claim was aangebracht

binnen 30 dagen na de ingangsdatum van de verzekeringen.

– De afwijzing van de claim wegens rugklachten heeft eveneens te lang op zich laten

wacht, te weten zeven maanden. Ook deze claim had Aangeslotene kort na de

schademelding kunnen afwijzen. Het bevreemdt Consument dat deze claim niet op

medische gronden is afgewezen nu Aangeslotene om toezending van medische

informatie heeft gevraagd en hij medisch is onderzocht. Daarmee heeft Aangeslotene

aldus Consument de indruk gewekt dat de schade onder de dekking viel. Consument

is van mening dat Aangeslotene de tweede claim moet honoreren.

3.3 Aangeslotene heeft, kort en zakelijk weergegeven, de volgende verweren aangevoerd.

– Aangeslotene stelt zich op het standpunt dat Consument terecht geen dekking

onder de polissen is verleend.

4/5

-Aangeslotene betwist dat zij de arbeidsongeschiktheidsclaim wegens een afgeklemde

vinger pas na drie maanden heeft afgewezen en stelt dat de claim binnen 14 dagen na

de melding door haar is afgewezen. Ter onderbouwing van haar stelling wijst

Aangeslotene op de periode tussen het schadeformulier voor ziekte van 26 februari

2008 en haar afwijzingsbrief van 10 maart 2008.

– Verder stelt Aangeslotene dat Consument op het schadeformulier van 26 februari

2008 heeft vermeld dat hij op dat moment nog arbeidsongeschikt was wegens een

afgeklemde vinger. Dit is volgens Aangeslotene niet te rijmen met de informatie die

volgt uit het schadeformulier van 18 april 2008 waarop Consument heeft aangegeven

dat hij arbeidsongeschikt is geworden op 19 februari 2008. De tegenstrijdigheid van

de informatie brengt volgens Aangeslotene mee dat Consument ofwel tot 18 februari

2008 nog heeft gewerkt en het niet klopt dat hij op 26 februari 2008 nog arbeidsongeschikt

was ofwel dat Consument in de periode tussen de indiening van beide

claims niet heeft gewerkt. In beide situaties dient de claim wegens rugklachten te

worden afgewezen.

– Aangeslotene erkent dat de afwijzing van de claim wegens rugklachten lang op zich

heeft laten wachten en heeft Consument daarvoor haar excuses aangeboden.


  1. Zitting

4.1 Ter zitting heeft Aangeslotene haar standpunt nader toegelicht. Aangeslotene heeft

daarbij betwist dat Consument in de periode tussen beide claims dertig dagen volledig

en aaneengesloten heeft gewerkt als bedoeld in artikel 2.6 van de verzekeringsvoorwaarden.

Daarnaast heeft Aangeslotene een beroep gedaan op de uitsluiting in

artikel 11 van de verzekeringsvoorwaarden, inhoudende dat het recht op uitkering

vervalt indien de verzekerde opzettelijk onjuiste gegevens verstrekt of heeft laten

verstrekken, voor zover mocht komen vast te staan dat Consument wel heeft

gewerkt in de tussen de claims gelegen periode.


  1. Beoordeling

5.1 Aangeslotene heeft de claim van Consument wegens rugklachten afgewezen op de

grond dat Consument voorafgaand aan de indiening van de claim niet dertig dagen

volledig en aaneengesloten heeft gewerkt als bedoeld in artikel 2.6 sub b van de

verzekeringsvoorwaarden. Aangeslotene heeft ter onderbouwing van dit standpunt

verwezen naar de schadeformulieren voor ziekte van 26 februari 2008 en 18 april

  1. Op het formulier van 26 februari 2008 heeft Consument aangegeven dat hij

nog ziek is als gevolg van een afgeklemde vinger en op het formulier van 18 april 2008

heeft hij vermeld dat hij op19 februari 2008 ziek is geworden wegens rugklachten en

5/5

dat nog steeds is. De Commissie volgt Aangeslotene in haar standpunt dat uit deze

opgaven kan worden afgeleid dat Consument aaneengesloten arbeidsongeschikt is

geweest. Consument heeft aangevoerd dat hij na het indienen van de eerste claim op

14 december 2007, ondanks de arbeidsongeschiktheid, zo goed en zo kwaad als het

ging heeft doorgewerkt tot het moment dat hij last kreeg van rugklachten op

19 februari 2008. De Commissie begrijpt deze stelling aldus dat Consument in de

tussen de claims gelegen periode nog heeft gewerkt. De Commissie is echter van

oordeel dat Consument onvoldoende heeft gesteld en derhalve niet heeft aangetoond

noch aannemelijk heeft gemaakt dat hij volledig en aaneengesloten dertig

dagen heeft gewerkt als bedoeld in artikel 2.6 sub b van de verzekeringsvoorwaarden.

5.2 Consument heeft terecht aangevoerd dat de afwijzing van beide claims reeds kort na

ontvangst had kunnen plaatsvinden. De lange duur waarmee de afwijzing van de

claims gepaard is gegaan en de wijze waarop de tweede schademelding is aangepakt –

het opvragen van medische informatie, inclusief het onderwerpen van Consument

aan een medisch onderzoek, waarna afwijzing volgt op basis van een formele bepaling

uit de verzekeringsvoorwaarden die al meteen had kunnen worden ingeroepen –

verdienen naar het oordeel van de Commissie bepaald niet de schoonheidsprijs, maar

doen aan het hiervoor overwogene niet af.

5.3 De Commissie is van oordeel dat de vordering van Consument dient te worden

afgewezen. Alle overige door partijen ingebrachte stellingen en argumenten kunnen

niet tot een ander oordeel leiden en zullen derhalve onbesproken blijven.


  1. Beslissing

De Commissie wijst, als bindend advies, de vordering af.

In artikel 5 van het Reglement van de Commissie van Beroep Financiële Dienstverlening is bepaald in welke

gevallen beroep openstaat van beslissingen van de Geschillencommissie Financiële Dienstverlening bij de

Commissie van Beroep Financiële Dienstverlening. Daarbij geldt een termijn van zes weken na verzending van

deze uitspraak.

[/vc_column_text][vc_empty_space height=”32px”][/vc_column_inner][vc_column_inner width=”1/6″][/vc_column_inner][/vc_row_inner][/vc_column][vc_column width=”1/3″][vc_empty_space height=”32px”][vc_column_text css=”.vc_custom_1430223503076{padding-top: 10px !important;padding-right: 10px !important;padding-bottom: 10px !important;padding-left: 10px !important;background-color: #e6e6e6 !important;}”]

Hoe werkt het?

  • Aov XL bundelt en biedt het beste collectieve tarief
  • Aov XL werkt alleen met gerenomeerde verzekeraars
  • Aov XL brengt de offerte uit op basis van objectief advies
  • Aov XL borgt de dienstverlening van verzekeraars altijd met service level agreements
  • Aov XL gaat bij de offerte altijd uit van de meest uitgebreide dekking met de scherpste premie
  • Aov XL biedt ook niet leden, toch voordeel!

[/vc_column_text][/vc_column][/vc_row][vc_row][vc_column width=”1/1″][vc_separator type=”transparent” position=”center” icon_pack=”font_awesome”][/vc_column][/vc_row]